意外門診實支實付是除了住院醫療實支實付之外,很多人都會規畫的險種。保費很便宜,而且只要因為意外事故造成的傷害,不需要住院、門診治療就可以在限額內實支實付。但你知道嗎?其實很多的理賠糾紛都是來自於這個險種!原因很常都是理賠金額莫名其妙被打折、甚至是拒賠!?這裡幫大家整理三個很常發生的理賠爭議狀況:

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圖片太小請點我放大:https://upload.cc/i1/2019/08/29/yUpATN.png

 

1. 診斷證明少了「符合意外定義」的關鍵字

最常發生在被保險人因為打球或做家事的時候,不小心「扭傷」或「閃到腰」,我們很自然地會覺得這就是「意外事故」,於是就自行前往家裡附近的診所進行治療或拿藥調養。結果要向保險公司申請理賠的時候卻被說這不算意外,所以無法理賠!?

首先,我們要先了解在保險的定義上,什麼叫「意外事故」:意外事故是指由「非疾病」所引起之「外來」之「突發」事故。所以很明確的,所謂的意外必須要同時符合這三個要件:非疾病、外來、突發。那為什麼扭傷或閃到腰(拉傷)會被拒賠呢?原因就在於這兩個受傷的結果雖然不是疾病、也是突然發生的狀況、但是並不能「完全證明是由外來力量所引起的」!因為所謂的扭傷、拉傷、閃到腰,很可能是因為我們自己身體的姿勢錯誤或自己施力不當而造成的、未必是因外力所引起,所以很常會收到保險公司的拒絕理賠回覆。那到底要怎麼樣才能順利拿到理賠金呢?

 

※解決方法

關鍵在醫師所開立的診斷證明書上面的用字,建議加上「挫傷」或「挫扭傷」!因為挫傷可以很明確的表示,肌肉組織是因為外力衝擊而造成傷害,符合意外險的外來性。如此便可以減少很多理賠上的糾紛和不愉快。

 

 

2.以健保身份就醫,但理賠金卻還是被打折?

許多人在購買保險前,也許都有被認真的業務提醒條款內容:「被保險人若未以全民健保身份就醫、或是前往非全民健保體系之醫院就診,各項實支實付費用按七折(有的是打六五折)給付保險金」。但問題來了,被保險人有健保身份、而且也確定有在全民健保體系的診所接受治療,那為何理賠金還是被打折呢?魔鬼藏在細節裡,問題就出在原來每家保險公司針對這個部分,往往還加了其它很常被忽略的但書。這裡用常出現的三家意外實支實付附約來做討論:

----------------【條           款           解           析】-----------------

(1)台灣人壽傷害醫療保險金甲型(SMR2A)的條款

條款連結:https://upload.cc/i1/2019/08/29/3x8KyQ.png

(前略)...經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,給付傷害醫療保險金...(後略)

(2)全球人壽傷害保險醫療保險金(XMR)的條款

條款連結:https://upload.cc/i1/2019/08/29/JCefAb.png

(前略)...如被保險人以全民健康保險身份承保,但未以該身份接受治療,致該項費用未經該保險給付分攤本公司就其實際醫療費用按第一項約定七折給付保險金。...(後略)

(3)遠雄人壽傷害醫療保險附約甲型(MRA)的條款

(前略)...經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,給付傷害醫療保險金(略)...被保險人醫療係免費性質,或已獲全民健康保險補償者,其既得補償部分,本公司不予給付

條款連結:https://upload.cc/i1/2019/08/29/z0fdjT.png

-----------------【條           款           解           析】------------------

從這裡可以發現,原來不是只有前往有全民健保體系的醫院或診所治療就好,很常因為「使用的治療項目費用有沒有經過健保分擔」、以及「是否因為特殊身份而獲得費用減免」這兩個情況,而導致拿到的理賠金額是被打過折扣的!其中又以「治療項目費用未經全民健保部分負擔」這個狀況最難避免,因為被保險人很難去了解(其實也沒有必要了解)所接受的治療項目到底是「100%完全自費」、還是「健保已經幫我部分給付了、剩下的才需要自費」!

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圖片太小請點我放大:https://upload.cc/i1/2019/08/29/4diAfm.png

※解決方法

但很無奈的是,這部分由於牽扯到健保局與醫院之間的健保點數給付規定,實在太過複雜、且主導權也掌握在醫院的手裡。因此保戶很難第一時間就了解自己接受的治療究竟有沒有被健保部分負擔。若想要完全避免因為這個無法掌握的因素而導致理賠金打折,沒辦法完全抵銷付出去的醫藥費的情況,除了購買前要特別注意條款之外,購買第二家以上的實支實付也是個不錯的選擇。

 

3.因特殊身份已獲得醫院折扣甚至免費,還可以申請實支實付嗎?

這部分屬於國家或是公司行號所提供的福利,例如有榮民身份的被保險人前往榮民醫院治療可享有折扣、或是醫師於自己任職的醫院看病可以免錢等狀況。許多人以為已經獲得折扣、甚至收據上面顯示0元,就無法向保險公司申請實支實付。但其實是可以提出申請的!只要所購買的實支實付條款中,並沒有特別寫出獲得折扣或免費部分就不給付(如選雄MRA),保險公司就必須要理賠。因為實支實付是指,就超過全民健保給付的額外醫療費用做給付,而因為特殊身份所獲得的折扣,是屬於「其他單位所給予的福利」,即便收據最後結算顯示為0元,與全民健保並不相干!因為在清單裡仍然可以辨別出全民健保部分負擔費用、自行負擔費用、以及特殊身份補助費用這三個項目。而保險公司只要沒有事先在條款理明訂除外,就必須要給付前兩項的費用。

 

※解決方法

總而言之,為了避免理賠上的爭議,在收據上載明就醫的身份別、表明是因為什麼身份而獲得醫院的優惠、且優惠的金額為多少,一併提供給保險公司核算,有助於讓雙方在理賠金額上有更多的溝通和討論空間。

 

 

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