相信買保險時有認真做功課研究的朋友,在網路上爬文時都會聽到保戶和業務員在討論所謂健保2-2-7條款的理賠議題。那到底什麼是健保2-2-7呢?

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健保2-2-7 (或簡稱227條款),是我國全民健康保險局醫療費用支付項目及給付標準裡面,第二章第二部第七節的「手術」內容。

 

其實這個章節的內容,本來應該只有醫師或醫院要和健保局申請健保點數支付時,才會特別去在意。理當跟我們一般老百姓是無關的。

但因為這幾年開始,有些保險公司的手術理賠認定,開始只針對這個章節裡的項目才會予以理賠,因此逐漸的引起保險業的討論。

再加上由於醫療科技愈來愈進步,有很多以往需要住院才能處理的「手術」,現在只要在門診短短的幾個小時、甚至幾分鐘就可以搞定

而導致許多我們直覺上、也看起來是手術的治療、竟然不是在2-2-7的「手術」章節、卻被健保局歸類到2-2-6的「處置」章節裡了!

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例如很常見的大腸息肉切除、消化道內視鏡息肉切除、眼科雷射治療、黃斑部雷射等... 都被健保局定義為「處置」、而不是「手術」。

所以統統都不在2-2-7的範圍裏面!

所以統統都不在2-2-7的範圍裏面!

所以統統都不在2-2-7的範圍裏面!

(全民健保局:我說這些不是手術、它就不是手術!)

於是這樣的認知差異,就很常造成保戶、保險公司和保險業務員之間的摩擦。

很多時候,由於保險業務員的專業知識不足,在銷售這類保單前沒有留意條款、未事先告知保戶有這樣的狀況,導致保戶認為自己明明就有開刀、要申請理賠時才被保險公司告知有2-2-7條款的限制無法給付,造成事後許多的理賠糾紛,弄得雙方都不愉快。

因此,強烈建議大家在購買醫療險、尤其是實支實付附約時,務必要特別確認所購買的產品條款是否有明確定義「只理賠2-2-7的手術項目」

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1. 因為2-2-7的理賠爭議特別容易發生在門診手術時。很多我們直觀上認為的手術、甚至根本已經有執行典型「麻醉」、「切開」、「縫合」之一程序的門診醫療行為,卻因為不是明列在2-2-7章節裡,而導致無法拿到理賠金。

2. 所以只限定2-2-7理賠的保險公司產品,較適合拿來當作第二家以上的實支實付,作為提高手術或雜費額度使用,比較不推薦只單獨購買該家,避免有保障上的漏洞。

3. 無論如何,既然都買保險了,每次就醫治療前,建議還是要事先詢問自己的業務員,告知自己預計會接受哪些的治療、會不會理賠、讓彼此都能先有個底,避免事後的爭議。

 

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